MEDIF Formu | Medikal Uçuş Hasta Bilgileri

MEDIF – Medikal Bilgi Formu

Havayolu medikal değerlendirmesi ve transfer planlaması için gerekli klinik bilgileri Türkçe olarak girin.

Bu MEDIF kaydı yalnızca güvenli web formu üzerinden alınır. Havayolu kendi güncel MEDIF belgesini isterse ilgili taşıyıcının prosedürü operasyon sırasında ayrıca uygulanır.

Hasta Bilgileri

Adı Soyadı *

Cinsiyet

Doğum Tarihi

Uyruk

Yatış / Sağlık Kuruluşu Bilgileri

Hastane / Sağlık Kuruluşu

Yatış Tarihi

Tanı / Klinik Durum *

Hasta Sınıflandırması

Akut yaşam tehdidi olmayan ancak hastanede yatış gerektiren hastaVital bulgularda kötüleşmeye yol açabilecek yaralanma / hastalıkAkut yaşamı tehdit eden durumYoğun bakım gerektiren hasta

Bulaşıcı Risk

Etken / Patojen

Vital Bulgular

Kan Basıncı

Ateş

Kalp Hızı

SpO₂

Solunum Sayısı

Nörolojik

Pupiller

Anormallik Açıklaması

GKS Göz

GKS Sözel

GKS Motor

Bilinç

Mobilite

Ağrı /10

Solunum ve Dolaşım

Solunum Durumu

Oksijen L/dk

Diğer Solunum Notu

Dolaşım

Laboratuvar

HGB

HCT

WBC

PLT

Glucose

Creatinine

CRP

Lactate

ABG pH

ABG pO₂

ABG pCO₂

ABG HCO₃

ABG BE

Damar Yolları ve Kateterler – Gün

Periferik IV

Göğüs Tüpü

Santral Venöz Kateter

Nazogastrik Tüp

PICC Kateter

Foley Sonda

Arter Hattı

Diğer

Ventilatör Ayarları

Vt [mL]

Tetik [L/dk]

Frekans [1/dk]

PEEP [mbar]

Pmax [mbar]

I:E

FiO₂ %

Tplat %

Mod

Hasta Ölçüleri

Kilo – kg

Boy – cm

Omuz Genişliği – cm

Karın / Kollar Dahil – cm

Kalça Genişliği – cm

İlaçlar ve Sıvılar

Jenerik Ad / Etken Madde	Doz	Uygulama Yolu

Uçuşa Uygunluk Değerlendirmesi

Ambulans uçak / hava yolculuğu uygunluğuna ilişkin yorum

Ek Notlar

Formu Dolduran

Ad Soyad

Görev / Ünvan

İletişim Numarası

Tarih

Medikal Veri Aydınlatması / Açık Rıza Metni

Medikal Veri Aydınlatma Metni'ni okudum ve bilgilendirildim. Detaylı İncele
Bu form üzerinden sağlık verisi iletmeyi seçtiğim için, verilerin talebin değerlendirilmesi ve medikal transfer koordinasyonu amacıyla işlenmesine ilişkin Açık Rıza Metni'ni okuyup kabul ediyorum. Detaylı İncele

Güvenlik Kodu: 2 + 5 =

MEDIF – Medikal Bilgi Formu

MEDIF – Medikal Bilgi Formu

Medikal transferinizi tek merkezden planlayın.